Quimioterapia para o câncer de pulmão de células não pequenas avançado em idosos / Chemotherapy for advanced non-small cell lung cancer in the elderly

Introdução: Aproximadamente 50% dos pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) recentemente diagnosticados têm mais de 70 anos de idade no momento do diagnóstico. Apesar disso, esses pacientes estão sub-representados em ensaios clínicos randomizados (ECR). Como consequência, os regimes terapêuticos mais adequados para esses pacientes são controversos, e o papel da terapia única ou combinada não é claro. Objetivos: Avaliar a efetividade e a segurança dos diferentes regimes de quimioterapia citotóxica para pacientes idosos não tratados previamente e com o diagnóstico de CPCNP avançado (estágio IIIB e IV). Métodos: Métodos de busca: A busca foi feita nas seguintes base de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2014, edição 10), MEDLINE (1966 a 31 de outubro de 2014), Embase (1974 a 31 de outubro de 2014), eLiteratura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) (1982 a 31 outubro de 2014). Além disso, foi feita busca manual em anais de congressos, listas de referências de estudos relevantes e no banco de registros de ECR ClinicalTrial.gov. Critério de seleção: Foram incluídos apenas ECR que compararam: • terapia sem platina com agente único versus combinada, ou; • terapia sem platina versus terapia com platina combinada, em pacientes com mais de 70 anos de idade com CPCNP avançado. Foram incluídos ECRs planejados especificamente para a população idosa e ECRs da população geral que continham um subgrupo de idosos. Coleta e análise dos dados: Dois revisores avaliaram independentemente os resultados das buscas, e um terceiro revisor resolveu as divergências. Foram analisados os seguintes desfechos: sobrevida global (SG), sobrevida em um ano (S1a), sobrevida livre de progressão (SLP), taxa de resposta objectiva (TRO), eventos adversos graves, e qualidade de vida (QV). Principais resultados: Terapia sem platina com agente único versus combinada (sete ECRs) Evidências de baixa qualidade sugerem que esses tratamentos têm efeitos semelhantes sobre: (a) a SG (hazard ratio (HR): 0.92, intervalo de confiança 95% (IC 95%): 0,72 a 1,17, participantes = 1062; cinco ECRs), (b) a S1a (razão de risco (RR): 0,88, IC 95%: 0,73-1,07; participantes = 992; quatro ECRs) e (c) SLP (HR: 0,94, IC 95%: 0,83-1,07; participantes = 942; quatro ECR). A terapia combinada sem platina teve uma maior TRO quando comparada com a terapia sem platina de agente único (RR: 1,79, IC 95%: 1,41-2,26; participantes = 1014, cinco ECRs; evidência de baixa qualidade). Com relação aos eventos adversos graves, também não houve diferença entre os dois tratamentos: • Anemia: RR 1,10, IC 95%: 0,53-2,31; participantes = 983; 4 ECRs; evidências de qualidade muito baixa; • Neutropenia: RR: 1,26, IC 95%: 0,96-1,65; participantes = 983; 4 ECRs; evidência de baixa qualidade; • Trombocitopenia: RR: 1,45, IC 95%: 0,73-2,89; participantes = 914; 3 ECRs; evidência de qualidade muito baixa. Apenas dois ECRs avaliaram a qualidade de vida; no entanto, não foi possível realizar metanálise pois os dados eram insuficientes. Terapia sem platina versus terapia com platina combinada (44 ECRs). A terapia combinada com platina foi superior à terapia sem platina quanto à (a) SG (HR: 0,76, IC 95%: 0,69-0,85; participantes = 1.705; 13 ECRs; evidência de qualidade moderada), S1a (RR: 0,89, IC 95%: 0,82-0,96; participantes = 813; 13 ECRs; evidência de qualidade moderada), (c) TRO (RR: 1,57, IC 95% 1,32-1,85; participantes = 1.432; 11 ECRs; evidência de qualidade moderada), e (d) SLP (HR: 0,76, IC 95%: 0,61-0,93; participantes = 1.273; 9 ECRs; evidência de baixa qualidade). Os aventos adversos graves foram mais frequentes com a terapia combinada com platina: • Anemia: RR: 2,53, IC 95%: 1,70-3,76; participantes = 1.437; 11 ECRs; evidência de baixa qualidade; • Trombocitopenia: RR: 3,59, IC 95%: 2,22-5,82; participantes = 1.260; 9 ECRs; evidência de baixa qualidade; • Fadiga: RR: 1,56, IC 95%: 1,02-2,38; participantes = 1.150; 7 ECRs; • Emese: RR: 3,64, IC 95%: 1,82-7,29; participantes = 1.193; 8 ECRs; • Neuropatia periférica: RR: 7,02, IC 95%: 2,42-20,41; participantes = 776; 5 ECRs; evidência de baixa qualidade. Apenas cinco ECRs avaliaram a qualidade de vida; no entanto, não foi possível realizar metanálise devido à escassez de dados disponíveis. Conclusões dos autores: Em pessoas com idade superior a 70 anos com CPNPC avançado que não têm significativas comorbidades, o aumento da sobrevida global observado com a terapia combinada com platina precisa ser equilibrado com o maior risco de eventos adversos maiores, quando comparada com a terapia sem platina. Para as pessoas que não são candidatas ao tratamento com platina, encontramos evidências de baixa qualidade sugerindo que a terapia combinada sem platina e esquemas de terapia com agente único tem efeitos similares sobre a sobrevida. Não temos certeza quanto à comparabilidade dos perfis de eventos adversos. Evidências adicionais sobre qualidade de vida a partir de futuros estudos são necessárias para ajudar a tomada de decisão.

Ioga para asma / Asthma Yoga

Contexto: A asma é uma doença inflamatória crônica que afeta cerca de 300 milhões de pessoas em todo o mundo. Como terapia holística, tem potencial para aliviar tanto o sofrimento físico quanto o psicológico de pessoas com asma, e sua popularidade se expandiu globalmente. Vários ensaios clínicos foram realizados para avaliar os efeitos da prática de ioga, porém eles encontraram diferentes resultados. Objetivos: Avaliar os efeitos da ioga em pessoas com asma. Métodos: Métodos de busca: Os autores realizaram a busca no Cochrane Airways Group Register of Trials, que inclui as bases de dados Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL, AMED, e PsycINFO. Os autores também fizeram busca adicional na base PEDro, além de busca por estudos em andamento no ClinicalTrials.gov e WHO ICTRP. As bases foram procuradas desde seu início até 22 de julho de 2015, e não houve restrição quanto ao idioma de publicação. Foi feita busca manual em periódicos da área respiratória, em resumos de congressos, nas listas de referência de estudos elegíveis e artigos de revisão relevantes. Os autores tentaram contato com investigadores de estudos primários e especialistas qualificados na área, em busca de outros estudos publicados e não publicados. Critérios de seleção: Os autores incluíram ensaios clínicos randomizados que compararam a ioga com o cuidado usual, nenhuma intervenção ou intervenção sham em pessoas com asma, e que relataram pelo menos um dos seguintes desfechos: qualidade de vida, escore de sintomas de asma, controle da asma, medidas de função pulmonar, uso de medicação para a asma, e eventos adversos. Coleta e análise dos dados: Para cada estudo incluído, foram extraídas informações bibliográficas, características dos participantes, das intervenções/controles, da metodologia e resultados para os desfechos de interesse. Para variáveis contínuas, foi utilizada a diferença média (DM) para estimar os efeitos do tratamento, se os resultados foram medidos pela mesma escala, e diferença média padronizada (DMP), se os resultados foram medidos por diferentes escalas. Para desfechos dicotômicos, foi utilizado o risco relativo (RR). Um intervalo de confiança (IC) de 95% foi assumido para todas as análises. As metanálises foram construídas utilizando-se o software Review Manager 5.3. Os autores usaram o modelo de efeito fixo para agrupar os dados, a menos que houvesse grande heterogeneidade entre os estudos, caso em que foi utilizado o modelo de efeito randômico. Para resultados inadequados ou impossíveis de ser agrupados quantitativamente, os autores realizaram uma análise descritiva e resumiram os resultados narrativamente. Principais resultados: Foram incluídos 15 ensaios clínicos randomizados (ECR) com um total de 1.048 participantes. A maioria dos ECR foi realizada na Índia, seguida pela Europa e Estados Unidos. A maioria dos participantes era de adultos de ambos os sexos, com asma leve a moderada, com diagnóstico entre seis meses a mais de 23 anos. Cinco ECRs incluíram ioga apenas com métodos de respiração, enquanto os outros ECRs avaliaram a ioga com métodos de respiração, postura e meditação. As intervenções duraram de duas semanas a 54 meses (não mais de seis meses na maioria dos estudos). O risco de viés foi baixo em todos os domínios em um estudo e incerto ou alto em pelo menos um domínio para o restante. Houve alguma evidência de que a ioga pode melhorar a qualidade de vida (DM na pontuação do Asthma Quality of Life Questionnaire, AQLQ, de 0,57 em uma escala de 7 pontos, IC 95% 0,37-0,77; 5 estudos; 375 participantes), melhorar os sintomas (DMP 0,37, IC 95% 0,09-0,65; 3 estudos; 243 participantes), e reduzir o uso de medicação (RR 5,35, IC 95% 1,29 a 22,11; 2 estudos) em pessoas com asma. A DM para a pontuação no AQLQ excedeu a diferença mínima clinicamente importante (DMCI) de 0,5. No entanto, ainda não está claro se a melhora média dos sintomas da asma atingiu o DMCI devido à falta de um DMCI estabelecido nos escores de gravidade utilizados nos estudos incluídos. Os efeitos da ioga sobre a mudança da linha de base do volume expiratório forçado no primeiro segundo (DM 0,04 litros, IC 95% -0,10 a 0,19; 7 estudos; 340 participantes; I2 = 68%) não foram estatisticamente significativos. Dois estudos indicaram que a ioga melhorou o controle da asma, mas devido à heterogeneidade muito significativa entre os estudos (I2 = 98%), os autores não consideraram adequado realizar metanálise para este desfecho. Nenhum evento adverso grave associado com ioga foi relatado, mas os dados sobre este desfecho foram limitados. Conclusões dos autores: Esta revisão encontrou evidências de qualidade moderada de que a ioga, provavelmente, leva a pequena melhora na qualidade de vida e nos sintomas em pessoas com asma. Ainda há incerteza sobre os potenciais efeitos adversos da ioga e também sobre seu impacto na função pulmonar e no uso de medicações. ECRs com um grande tamanho amostral, de alta qualidade metodológica e bem relatados ainda são necessários para confirmar os efeitos da ioga para a asma.

Efetividade e custo-efetividade de cuidados paliativos domiciliares para adultos com doenças avançadas e seus cuidadores / Effectiveness and cost-effectiveness of home palliative care for adults with advanced diseases and their caregivers

Introdução: Existem evidências de que, se pudessem escolher, mais da metade das pessoas prefereriam receber cuidados e morrer em casa. No entanto, apesar dos esforços e políticas em saúde, em muitos países, apenas um terço ou menos das mortes acontecem em casa. Objetivos: 1. Quantificar o efeito dos cuidados paliativos domiciliares para adultos com doenças avançadas e seus familiares cuidadores, quanto à probabilidade do paciente morrer em casa; 2. Avaliar a efetividade clínica dos cuidados paliativos domiciliares sobre outros desfechos relacionados aos pacientes e seus cuidadores, como controle de sintomas, qualidade de vida, satisfação com o cuidado e angústia do cuidador; 3. Comparar os custos e uso de recursos associados a esse tipo de cuidado; 4. Avaliar criticamente e resumir as evidências existentes sobre custo-efetividade. Métodos: Métodos de busca: Nós pesquisamos 12 bases de dados eletrônicas até novembro de 2012. Além disso, verificamos as referências de todos os estudos incluídos, de 49 revisões sistemáticas relevantes, quatro livros-texto importantes e re-sumos de congressos recentes. Entramos em contato com 17 especialistas e pesquisadores para obter dados não publicados. Critério de seleção: Nós incluímos ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos controlados, estudos controlados antes e depois e estudos de série interrompida que avaliaram o impacto dos cuidados paliativos domiciliares em desfechos para adultos com doenças avançadas ou seus familiares cuidadores, ou para ambos. Coleta dos dados e análises: Um autor avaliou os títulos e resumos identificados. Dois autores avaliaram, de forma independente, os estudos potencialmente relevantes e sua qualidade metodológica e extraíram os dados. Nós realizamos metanálises quando isso foi apropriado e calculamos o número necessário para tratar para obter um benefício (NNTB) para o desfecho primário morte em casa. Principais resultados: Nós identificamos 23 estudos (16 ensaios clínicos randomizados, sendo seis de alta qualidade metodológica), incluindo 37.561 participantes e 4.042 familiares cuidadores, em sua maioria com câncer avançado, mas também com insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica, HIV/AIDS e esclerose múltipla, entre outras doenças. A metanálise mostrou maior probabilidade de morrer em casa (razão de chances, OR, de 2,21, com intervalo de confiança de 95%, 95% CI, de 1,31 a 3,71; Z = 2,98, valor de P = 0,003; chi2 = 20,57, 6 graus de liberdade, df = 6, P = 0,002; I2 = 71%; NNTB = 5, 95% CI 3 a 14 (sete estudos com 1.222 participantes, três de alta qualidade) entre as pessoas que recebem cuidados paliativos em casa, comparadas com as que não recebem. Além disso, uma síntese narrativa mostrou evidência de um pequeno, porém significativo, efeito be-néfico dos cuidados paliativos domiciliares comparado com cuidado usual na redução dos sintomas para os pacientes (três estudos, dois de alta qualidade e um ensaio controlado antes e depois com 2.107 participantes), mas nenhum efeito no luto do familiar cuidador (três ensaios clínicos randomizados, sendo dois de alta qualidade e um ensaio controlado an-tes e depois com 2.113 familiares). As evidências com relação a custo-efetividade (seis estudos) foram inconclusivas. Conclusões dos autores: O resultado fornece evidência clara e confiável de que os cuidados paliativos domiciliares melhoram a probabilidade de morrer em casa e reduzem os sintomas dos pacientes, especialmente daqueles com câncer, sem modificar o luto dos cuidadores. Isso justifica o fornecimento dos cuidados paliativos domiciliares para pacientes que desejam morrer em casa. Precisamos de mais estudos para avaliar custo-efetividade, principalmente para pessoas com doenças não malignas. Novos estudos também precisam analisar o local onde ocorre a morte e os desfechos apropriados que sejam sensíveis e específicos para essa população e também comparar diferentes modelos de cuidados paliativos domiciliares com um número maior de participantes.Essa questão diz respeito à Diretiva de Vontade Antecipada, regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina em sua portaria 1995/2012. 1 Para auxiliar na resposta e oferecer subsídios de orientação, a equipe de saúde necessita de estudos como esse, que orientem a escolha do local onde se possa fornecer os cuidados que possibilitem o conforto e uma morte digna a uma pessoa portadora de uma doença avançada, sempre em função das suas necessidades, pois todos sabemos o quão impessoal, frio e desagradável pode ser o ambiente hospitalar, além dos riscos inerentes a ele, como infecções e até mesmo a realização de procedimentos desnecessários. Os quatro objetivos elencados pelos autores parecem-me fundamentais. Resumindo, consegue-se, por meio de um serviço de cuidado paliativo domiciliar, oferecer controle de sintomas, evitar procedimentos desagradáveis, diminuir o estresse do cuidador, com relação custo/benefício vantajosa? Parece claro que sim. Um serviço bem estruturado de cui-dados paliativos domiciliar aumenta a chance de o óbito ocorrer com o paciente sofrendo sintomas menos desagradáveis. Decepcionante que não tenha sido demonstrada diminuição do estresse do cuidador ou uma relação favorável quanto ao custo/benefício. Entretanto, cabe lembrar que as doenças avaliadas no estudo foram principalmente câncer e, em menor im-portância, a insuficiência cardíaca e a doença pulmonar obstrutiva crônica. As doenças degenerativas do sistema nervoso central, como a doença de Alzheimer e Parkinson, as sequelas de acidente vascular encefálico, que são doenças responsáveis pelo falecimento de uma parcela significativa dessa população, não estiveram presentes nesse estudo, o que, na minha opinião, pode ser um viés significativo, pois as características peculiares e inerentes a essas condições clínicas podem implicar em resultados diferentes do obtido.Concluindo, diante da possibilidade de se contar com um serviço domiciliar de cuidados paliativos bem estruturado, parece viável oferecer essa possibilidade a um paciente portador de doença avançada, desde que seja esse seu desejo.